Yoruba categories for mental disturbance, what traditional treatment consists of including the restraint that is its worst feature, Lambo's village system at Abeokuta and why it changed community psychiatry worldwide, and the trial evidence on collaboration with healers.
O yorùbá citado, os provérbios, os oríkì, os ẹsẹ Ifá, os verbetes do glossário, os nomes dos Odù e as citações são reproduzidos exatamente como o corpus os registra, em todos os idiomas.
Duas coisas precisam ser ditas no início de qualquer relato sobre os cuidados de saúde mental iorubá, e a maioria dos relatos diz apenas uma.
A primeira é que a psiquiatria iorubá produziu uma das inovações genuinamente importantes nos cuidados de saúde mental do século XX. O sistema de aldeia de Thomas Adeoye Lambo em Aro, Abẹ́òkúta, tratou pacientes psiquiátricos em aldeias comuns com suas famílias presentes em vez de em um manicômio, e o fez a partir de meados da década de 1950, décadas antes de a desinstitucionalização se tornar ortodoxia na Europa e na América do Norte. Isso não é uma reivindicação memorialista. É uma história institucional documentada com influência internacional.
A segunda é que centros de cura tradicionais e religiosos na Nigéria acorrentam pessoas. A Human Rights Watch encontrou pessoas acorrentadas ou presas por grilhões em 27 de 28 instalações que visitou pelo país em 2018 e 2019, sendo a pessoa mais jovem acorrentada um menino de dez anos [S1]. Trata-se de uma violação atual dos direitos humanos, não de uma prática cultural que mereça uma descrição neutra, e qualquer relato que a omita não está descrevendo o tema.
Ambas são verdadeiras. O restante deste arquivo as mantém juntas.
As categorias não são traduções das categorias do DSM e não devem ser forçadas a caber nelas. A melhor documentação provém dos estudos de Makanjuola sobre curandeiros tradicionais iorubás especializados em transtornos mentais, conduzidos na University of Ife na década de 1980.
Asínwín e ode orí são os dois grupos principais identificados por vinte curandeiros tradicionais iorubás especializados em transtornos mentais. Asínwín abrange os transtornos psicóticos. Ode orí é uma condição menos grave com sintomas somáticos proeminentes [S2].
Vale a pena deter-se em ode orí, porque se trata de um transtorno ligado à cultura bem caracterizado e existe um estudo clínico a respeito. Trinta pacientes diagnosticados com ode orí por curandeiros tradicionais iorubás foram avaliados: as queixas principais foram sensação de formigamento ou rastejamento na cabeça e no corpo, ruídos nos ouvidos, palpitações e várias outras queixas somáticas; sintomas ansiosos e depressivos foram proeminentes em todos os trinta; e os diagnósticos mais comuns pelo DSM-III atribuídos pela avaliação psiquiátrica foram transtornos depressivos e de ansiedade [S3].
Esse achado é mais interessante do que parece à primeira vista. Os curandeiros estavam identificando uma população clínica real e consistente, que coincide substancialmente com a ansiedade e a depressão tais como definidas pela biomedicina, utilizando uma categoria construída em torno da manifestação somática e não do humor. A categoria não é uma má compreensão da depressão; é uma descrição indexada de forma diferente de uma população sobreposta, organizada em torno dos sintomas de que os pacientes de fato se queixavam. Orí é cabeça, e 04-cosmology trata o conceito adequadamente; o enquadramento somato-craniano não é acidental.
Wèrè é a palavra iorubá comum para loucura na linguagem cotidiana, sendo usada de forma ampla e pejorativa. A subcategorização relatada na literatura inclui wèrè amúturínwá, wèrè ìran e wèrè àfisé, distinguidos principalmente pela causa atribuída e não pela manifestação clínica.
A subcategorização é etiológica. Este é o ponto estrutural estabelecido pelo estudo de Makanjuola: a subdivisão dos transtornos mentais feita por esses curandeiros baseia-se amplamente em fatores etiológicos e não sintomáticos [S2]. Os fatores causais mais importantes identificados pelos curandeiros foram as ações de inimigos, com grande ênfase no uso de forças sobrenaturais; transtornos autoinduzidos, dos quais o abuso de cannabis foi o exemplo mais citado; ṣọ̀pọ̀nná, varíola; e fatores hereditários, com a explicação dos curandeiros sobre o modo de transmissão hereditária diferindo marcadamente daquela da medicina moderna [S2].
Dois itens dessa lista merecem comentário. Os curandeiros identificaram de forma independente a cannabis como uma das principais causas de psicose, uma afirmação causal que a psiquiatria moderna hoje aceita amplamente e à qual chegaram por meio da observação. E identificaram a hereditariedade como um fator, o que também está correto, embora propondo um mecanismo que não está. Este é um exemplo concreto e útil de como se apresenta o registro epistêmico da tradição quando examinado de perto: observação correta, mecanismo equivocado, sem a validação irrestrita nem a rejeição sumária que os enquadramentos populares oferecem.
Os elementos são consistentes em todos os relatos. Preparações à base de ervas, algumas com genuína atividade sedativa. Residência no composto do curandeiro, frequentemente por meses, com a família do paciente presente ou por perto. Trabalho, caracteristicamente o trabalho agrícola, como parte do regime. Tratamento ritual voltado para a causa atribuída. E contenção física.
Os pontos fortes são reais e foram reconhecidos pela psiquiatria. O paciente não é retirado de seu mundo social. A família é incorporada ao tratamento em vez de excluída dele. O quadro explicativo oferecido ao paciente e à família é algo que eles já compartilham, o que reduz a alienação produzida por uma explicação totalmente estranha da doença. O custo e a proximidade tornam o cuidado acessível. Essas são precisamente as características sobre as quais Lambo construiu seu modelo.
A contenção é o problema, e ela não é histórica. A Human Rights Watch visitou 28 instalações na Nigéria entre 2018 e 2019, incluindo hospitais estatais, centros de reabilitação, centros de cura tradicionais e instituições confessionais cristãs e islâmicas. Em 27 das 28, funcionários acorrentavam ou prendiam com grilhões adultos e crianças [S1]. A criança mais nova acorrentada tinha dez anos; a pessoa mais velha tinha 86 anos e também apresentava deficiência visual [S1]. Entre os casos específicos documentados estava o de uma mulher na faixa dos trinta anos acorrentada a um motor de carro em um galpão, junto a dois homens, na casa de um curandeiro tradicional em Abẹ́òkúta [S1].
Observe-se que o abuso não se restringe aos curadores tradicionais. Ele foi encontrado tanto em hospitais estatais quanto em igrejas e mesquitas. Essa distribuição é importante para a forma como o problema é descrito: acorrentar pessoas com transtornos mentais na Nigeria não é uma prática tradicional Yoruba da qual as instalações modernas tenham escapado; é uma característica geral de um sistema quase sem capacidade, no qual a contenção substitui o tratamento em todos os setores. Isso é uma explicação e não uma justificativa.
Thomas Adeoye Lambo (29 de março de 1923 a 13 de março de 2004) nasceu em Abẹ́òkúta, foi educado na Baptist Boys' High School local, formou-se em medicina na University of Birmingham e especializou-se em psiquiatria no Institute of Psychiatry, King's College London, em 1952 [S4]. Ele retornou à Nigeria em 1954 como o primeiro psiquiatra nigeriano nativo e assumiu a direção do recém-construído hospital neuropsiquiátrico em Aro, Abẹ́òkúta [S4][S5].
O problema que enfrentou. Um hospital novo, uma área de abrangência que cobria uma população enorme e leitos em quantidade insuficiente. A resposta convencional teria sido uma lista de espera. O que ele fez, em vez disso, foi repensar onde o tratamento acontece.
O sistema. A partir de 1954, e formalizado em 1956, Lambo fez acordos com as aldeias ao redor de Aro, principalmente Aro e Ope-Oluwa, para hospedar pacientes psiquiátricos em casas de famílias comuns das aldeias [S5][S6]. Enfermeiros foram destacados para fornecer cobertura vinte e quatro horas por dia. Cada paciente era normalmente acompanhado por um ou dois parentes que moravam com eles durante todo o período [S5]. Os pacientes compareciam ao hospital durante o dia para tratamento e retornavam à aldeia à noite, de modo que o arranjo funcionava como uma combinação de hospital-dia e acolhimento familiar [S5]. Lambo também buscou a cooperação de agricultores próximos ao hospital para receberem pacientes como trabalhadores enquanto estavam em tratamento [S4]. Entre 200 e 300 pacientes foram acomodados em quatro aldeias ao redor de Aro, oriundos de uma vasta área geográfica, em um modelo que Lambo relacionou ao precedente belga em Gheel [S6].
Curadores tradicionais eram participantes, não concorrentes. Lambo integrou curadores tradicionais ao arranjo como profissionais atuando ao lado da equipe psiquiátrica [S4]. Essa é a característica que torna Aro historicamente singular: não era um serviço moderno que tolerava a prática tradicional em suas margens, era um serviço que a incorporava deliberadamente, com base no raciocínio de que os curadores já tinham a confiança da comunidade, já trabalhavam em regime residencial centrado na família e já dominavam o modelo explicativo compreendido pelos pacientes.
A alegação do próprio Lambo sobre por que funcionou. Ele sustentava que os pacientes acolhidos na comunidade adaptavam-se à sua situação mais rapidamente do que aqueles internados no hospital, em decorrência do contato com um ambiente estável, tolerante e saudável [S6]. O mecanismo proposto é social, e não farmacológico, sendo o mesmo mecanismo que a psiquiatria comunitária adotou posteriormente em outros lugares.
O programa de pesquisa. A equipe de Aro, em colaboração com a Cornell University, realizou o primeiro estudo de epidemiologia psiquiátrica comunitária na África. A publicação resultante é Alexander H. Leighton, T. Adeoye Lambo, Charles C. Hughes and colleagues, Psychiatric Disorder Among the Yoruba: A Report from the Cornell-Aro Mental Health Research Project in the Western Region, Nigeria (Cornell University Press, 1963) [S7]. Sua importância é tanto metodológica quanto substantiva: estabeleceu que transtornos psiquiátricos em uma população rural da África Ocidental podiam, de fato, ser estudados epidemiologicamente, em uma época em que a visão vigente do período colonial sustentava que os africanos não sofriam dos transtornos da civilização.
A carreira após Aro. Lambo foi vice-chanceler da University of Ibadan de 1967 a 1971 e, em seguida, diretor-geral adjunto da World Health Organization de 1971 a 1988 [S4]. Esse último cargo foi o canal por meio do qual a experiência de Aro alcançou as políticas globais de saúde, sendo uma razão substancial pela qual o modelo é citado internacionalmente.
O que Aro é e o que não é. Trata-se de um exemplo autêntico e pioneiro de psiquiatria comunitária e de integração deliberada com a prática tradicional, e funcionou em larga escala. Não é, conforme as evidências localizadas por este compilador, sustentado por dados comparativos controlados de desfecho daquele período. A afirmação de que os pacientes evoluíam melhor do que evoluiriam internados reflete a avaliação clínica de Lambo e a reputação do sistema, não o resultado de um ensaio clínico. A influência do modelo está documentada; sua eficácia comparativa nas décadas de 1950 e 1960 não foi mensurada pelos padrões que seriam exigidos atualmente. Confiança nos fatos históricos: alta. Nos desfechos comparativos no período: contestada.
O que faltava ao período de Aro, o presente possui. O ensaio COSIMPO constitui a evidência mais robusta existente sobre se a colaboração entre curadores tradicionais e religiosos e provedores convencionais melhora os desfechos na psicose, tendo sido liderado a partir de Ibadan por Oye Gureje [S8].
Delineamento. Ensaio randomizado por conglomerados em Kumasi, Ghana e Ibadan, Nigeria. Os conglomerados, cada um formado por uma clínica de atenção primária e instalações vizinhas de curadores tradicionais e religiosos, foram randomizados na proporção de 1:1, estratificados por tamanho e país, para uma intervenção manualizada de cuidado compartilhado e colaborativo realizada por curadores treinados e profissionais da atenção primária à saúde, ou para o cuidado habitual aprimorado. Os participantes elegíveis eram adultos recém-admitidos em instalações de curadores com sintomas psicóticos ativos e pontuação igual ou superior a 60 na Positive and Negative Syndrome Scale. O desfecho primário foi a alteração na PANSS aos seis meses, avaliada de forma mascarada [S8].
Resultados. Entre setembro de 2016 e maio de 2017, 51 conglomerados foram randomizados, 26 de intervenção e 25 de controle, com 307 pacientes incluídos, 166 de intervenção e 141 de controle; 190, ou 62 por cento, eram homens. A média basal da PANSS foi de 107,3 no grupo intervenção e 108,9 no controle. 286 pacientes, 93 por cento, completaram o seguimento de seis meses. A média total da PANSS aos seis meses foi de 53,4 no grupo intervenção contra 67,6 no grupo controle, uma diferença média ajustada de -15,01 (IC 95% -21,17 a -8,84, p = 0,0001) [S8].
Práticas prejudiciais. O ensaio clínico mediu diretamente o acorrentamento e práticas correlatas. Estas diminuíram de 94 em 166 pacientes, 57 por cento, no início do estudo, para 13 em 152, 9 por cento, aos seis meses no grupo intervenção, e de 59 em 141, 42 por cento, para 13 em 134, 10 por cento, no grupo controle, sem diferença significativa entre os grupos [S8].
Esse último achado merece ser lido com atenção, pois contraria a própria narrativa da intervenção. O acorrentamento caiu drasticamente em ambos os braços, e a intervenção não o reduziu mais do que o cuidado habitual aprimorado. O que reduziu a contenção foi, aparentemente, a própria presença do ensaio: engajamento, atenção e a introdução de medicamentos que tornaram a contenção menos necessária. O efeito demonstrado da intervenção incide sobre os sintomas, não sobre o acorrentamento.
Custos e danos. Maiores reduções nos custos totais com serviços de saúde e com tempo foram observadas no grupo intervenção aos seis meses, embora os custos cumulativos ao longo do período tenham sido mais elevados, ficando em 627 dólares americanos por paciente contra 526 no grupo controle. Cinco pacientes do grupo intervenção apresentaram efeitos colaterais extrapiramidais leves [S8].
Conclusão. Os autores concluem que o cuidado compartilhado e colaborativo, prestado por curadores tradicionais e religiosos juntamente com profissionais convencionais para pessoas com psicose, foi eficaz e custo-efetivo, oferecendo a perspectiva de ampliação de cuidados aprimorados para uma população vulnerável em contextos de poucos recursos [S8].
Este é um ensaio clínico randomizado, mascarado, amplo e bem conduzido, com uma vantagem de quatorze pontos na PANSS e 93 por cento de seguimento, publicado na The Lancet. Trata-se da evidência isolada mais robusta de toda esta seção, e seu foco é precisamente a questão de saber se a tradição e a biomedicina podem atuar em conjunto, e não se uma delas funciona isoladamente. A resposta que ele oferece é afirmativa quanto aos sintomas, com custos associados, e sem solucionar por si só o problema da contenção física.
A capacidade formal de atendimento em saúde mental na Nigéria é muito reduzida em relação à sua população, e os curadores tradicionais e religiosos atendem a maioria das pessoas com psicose [S8]. As opções realistas são, portanto, a colaboração ou nada, e há agora evidências de ensaios clínicos de que a colaboração funciona no desfecho que mais importa aos pacientes.
A questão da contenção é distinta e exige uma resposta própria. Ela não respondeu de maneira diferenciada à intervenção colaborativa, ocorre tanto em instituições estatais quanto em espaços tradicionais, e a documentação da HRW indica que a prática continua amplamente disseminada [S1]. Tratá-la como uma questão de regulação e fiscalização, em vez de um problema cultural, é o que as evidências sustentam.
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