Obstetrics, Childbirth and Child Health
What traditional birth attendants do and what the outcome evidence shows, the real demographic explanation for the Yoruba twinning rate and what it is not, infant care practice, and an honest division between what helps, what is neutral and what kills.
A Nigéria possui uma das maiores cargas de mortalidade materna do mundo e uma grande parcela dos nascimentos iorubás, especialmente os rurais, é assistida por parteiras tradicionais em vez de profissionais qualificados. Essa combinação é a razão pela qual este é o tópico mais consequente da seção: mais pessoas morrem pelo que acontece ou deixa de acontecer neste domínio do que em todos os outros somados.
As evidências aqui sustentam uma conclusão específica e desconfortável. As parteiras tradicionais realizam partos sem complicações de forma adequada, não conseguem lidar com as complicações que causam mortes maternas, e a variável decisiva não é a sua técnica, mas se e com que rapidez realizam o encaminhamento. Os programas que melhoraram os resultados fizeram isso alterando o encaminhamento, não alterando o que acontece no parto.
A parteira tradicional
Agbẹ̀bí é a palavra iorubá, de gbà, receber ou acolher, mais bí, dar à luz: aquela que recebe a criança. A etimologia descreve o papel com precisão.
A prática inclui massagem abdominal e manipulação externa para avaliar e ajustar a posição fetal, manejo da posição do trabalho de parto, realização do parto, corte do cordão e cuidados com o recém-nascido, preparações à base de ervas administradas durante a gestação e no trabalho de parto, e o manejo ritual e social do nascimento, incluindo as observâncias que levam à cerimônia de atribuição do nome. As atendentes são predominantemente mulheres, frequentemente mulheres mais velhas de prestígio na comunidade, e tipicamente aprenderam por meio de aprendizado prático, muitas vezes dentro da família, às vezes relatando um chamado ou sonho como a origem da vocação.
A posição social é importante para explicar por que a prática persiste. A parteira é local, conhecida, disponível à noite, paga em parcelas ou em espécie, fala a língua em todos os sentidos e não exige que a mulher viaje ou seja atendida por estranhos. Diante de uma unidade de saúde distante, cara e muitas vezes pouco acolhedora, esta não é uma escolha irracional.
O que as evidências de resultados mostram
A posição política histórica e sua reversão. Entre 1970 e 1990, a Organização Mundial da Saúde promoveu e financiou o treinamento de parteiras tradicionais como uma estratégia para reduzir a mortalidade materna e neonatal [S1]. Essa política foi posteriormente abandonada em favor da assistência qualificada ao parto, com base no fato de que os ensaios clínicos não demonstraram as reduções de mortalidade esperadas. O resumo atual da base de evidências indica que o apoio ao treinamento de parteiras tradicionais é limitado, mas promissor para reduzir mortes maternas [S1], o que constitui uma afirmação muito mais moderada do que o entusiasmo da década de 1970 e mais firme do que a rejeição total dos anos 2000.
O conhecimento é superior à prática. Um estudo sobre parteiras tradicionais em Osun State examinou o conhecimento e a prática em relação à hemorragia pós-parto, a principal causa direta de morte materna. A maioria das parteiras possuía conhecimento sobre as causas e os sinais de alerta da hemorragia pós-parto, mas as práticas preventivas eram inadequadas e as práticas de manejo, precárias [S1]. Essa lacuna entre saber e fazer é o achado característico nessa literatura, e é o que os programas de treinamento precisam superar.
A integração pode alterar os números. O caso nigeriano mais instrutivo é o programa Agbebiye em Ondo State, um estado iorubá, que incorporou as parteiras tradicionais ao sistema formal de saúde materna em vez de tentar substituí-las. A avaliação publicada relata 5.606 parteiras tradicionais incorporadas, 14.124 encaminhamentos contra 142.206 partos em unidades de saúde, uma taxa de encaminhamento de 9,9 por cento, e um aumento de 61,8 por cento nos nascimentos em unidades de saúde, passando de 33.077 em 2013 para 53.531 em 2016 [S2]. Sete mortes maternas foram associadas a atendentes registradas no Agbebiye de um total de 260 mortes em unidades de saúde em todo o estado durante a implementação, 2,7 por cento [S2].
Leia isso com atenção, pois o número importante não é a taxa de encaminhamento. É o aumento dos nascimentos em unidades de saúde. A conquista demonstrada do programa reside em ter transferido dezenas de milhares de partos para unidades de saúde ao tornar a parteira tradicional uma via de entrada no sistema, e não uma alternativa a ele. Essa é uma teoria de mudança diferente daquela que busca treinar as parteiras para realizar partos melhores e, com base nas evidências, é a que funciona.
As parteiras podem desempenhar funções clínicas específicas quando apoiadas. Um ensaio clínico controlado randomizado por conglomerados com três braços no sudoeste da Nigéria testou o treinamento somado ao apoio de gestores de casos para parteiras tradicionais na vinculação de gestantes com HIV aos cuidados de saúde [S3]. Esta é uma função restrita, mas demonstra o princípio geral: uma parteira inserida em um sistema com suporte pode desempenhar uma tarefa definida que reduz danos.
O que ajuda, o que é neutro, o que prejudica
A divisão honesta, exposta de forma clara.
Ajuda. A presença no parto de alguém competente e de confiança, o que reduz o número de partos sem assistência. Continuidade do cuidado ao longo da gestação. Reconhecimento de sinais de perigo quando a parteira foi treinada para reconhecê-los. Encaminhamento, onde existe uma rota de encaminhamento funcional. Liberdade de posição no trabalho de parto, o que as evidências em obstetrícia amplamente favorecem em relação à posição supina. Contato pele a pele imediato e amamentação precoce, que constituem práticas tradicionais e são também recomendações atuais da OMS.
Neutro. A maior parte do aparato ritual e social em torno do nascimento, que não causa dano clínico e cumpre uma função social real, incluindo os ritos de atribuição do nome e o reconhecimento do nascimento pela linhagem.
Prejudica. Quatro categorias, e são elas que matam.
Atraso no encaminhamento. A causa predominante de morte materna nesse contexto não é o fato de que algo errado foi feito no parto, mas sim que a intervenção correta foi feita tarde demais em outro lugar. Trabalho de parto obstruído, hemorragia, eclâmpsia e sepse têm janelas curtas de tempo. Uma parteira que persiste em seu próprio manejo, ou que encaminha para uma unidade situada a horas de distância sem transporte, é o mecanismo imediato de uma grande parcela das mortes maternas nigerianas.
Preparações de ervas na gravidez e no trabalho de parto. Esta é a parte menos investigada da prática e há motivos para preocupação. Preparações administradas para acelerar o trabalho de parto têm intenção farmacologicamente uterotônica, e um uterotônico descontrolado em um trabalho de parto obstruído causa ruptura uterina. Propriedades abortivas foram demonstradas para plantas antimaláricas autóctones africanas comumente utilizadas em camundongos prenhes, com implicações explícitas observadas para a saúde materna e fetal [S4]. As plantas não são inertes; ver arquivo 03.
Técnica não estéril. O corte do cordão com instrumentos não esterilizados e a aplicação de substâncias no coto umbilical causam tétano neonatal e onfalite. Este é um mecanismo bem compreendido e inteiramente evitável.
Manipulação. A manipulação externa para má apresentação, realizada sem exames de imagem ou monitoramento, pode causar descolamento prematuro e ruptura.
The twinning rate and its actual explanation
Os Yoruba têm a maior taxa de gemelaridade registrada em qualquer população humana, e este é um dos poucos casos em que uma alegação popular impressionante sobre a singularidade Yoruba é diretamente verdadeira. Ela também é rotineiramente explicada de forma incorreta.
Os números. Os estudos de Nylander no final dos anos 1960 e início dos anos 1970 documentaram taxas de gemelaridade de 45 a 53 por 1.000 partos no sudoeste da Nigéria [S5][S6]. Comparando mães de diferentes origens étnicas que deram à luz em dois hospitais de Ibadan, ele registrou taxas de 45, 45, 31 e 21 por 1.000 partos para mães de origem do oeste, leste, centro-oeste e norte da Nigéria, respectivamente [S6]. Uma análise posterior de dados hospitalares de 1995 a 2004 em quatro cidades do sudoeste registrou 46,5 por 1.000 em Ilesa, 46,2 em Ile-Ife, 38,5 em Ogbomoso e 22,1 em Ado-Ekiti, uma média geral de 40,2 por 1.000, que os autores afirmam estar entre as taxas mais altas registradas no mundo [S7]. Igbo-Ora, no estado de Oyo, é a cidade mais frequentemente citada, com 45 por 1.000, cerca de um nascimento de gêmeos a cada 22 [S8]. A taxa Yoruba é mais de quatro vezes superior à de populações de ascendência europeia [S5].
A explicação real, em três partes.
É dizigótica, não monozigótica. Este é o fato mais importante e é o que os relatos populares omitem. As análises de Nylander sobre placentação e zigosidade estabeleceram que o excesso ocorre inteiramente na gemelaridade dizigótica, enquanto as taxas monozigóticas, determinadas por sexo, placentação, grupos sanguíneos e outros marcadores genéticos, variam muito pouco entre os grupos étnicos comparados [S5][S6]. A gemelaridade monozigótica é uma quase-constante de cerca de 3 a 4 por 1.000 em todas as populações humanas; a gemelaridade dizigótica varia enormemente. Portanto, a questão nunca é "por que as mulheres Yoruba têm mais gêmeos", mas a pergunta muito mais específica: "por que as mulheres Yoruba liberam mais de um óvulo por ciclo com mais frequência".
O mecanismo é a hiperovulação, e é hormonal. Nylander relatou que os níveis médios do hormônio folículo-estimulante eram substancialmente mais altos em mulheres do oeste da Nigéria com dois pares de gêmeos do que naquelas com um único par [S6]. Níveis mais elevados de FSH produzem recrutamento folicular múltiplo, o que produz ovulação múltipla, o que gera gêmeos dizigóticos. A via biológica é compreendida; o que impulsiona a diferença de FSH ainda não está esclarecido.
A idade materna e a paridade contribuem, mas não explicam o fenômeno. A gemelaridade dizigótica aumenta com a idade materna em toda parte, atingindo o pico no final dos trinta anos. Os dados do sudoeste da Nigéria mostram a maior ocorrência na faixa etária de 25 a 29 anos e a menor na faixa de 45 a 49 anos [S7], o que não segue a curva padrão de idade e indica que a estrutura etária não é o fator determinante.
A hipótese alimentar, tratada com honestidade. A explicação mais repetida é que o inhame ou a mandioca contêm fitoestrógenos que estimulam os ovários. Isso não está comprovado.
O que está documentado: os próprios membros da comunidade em Igbo-Ora apontam com mais frequência o ìlasa, uma sopa feita com folhas de quiabo preparada com água local, junto com o àmàlà feito de mandioca, como a provável causa alimentar; o estudo qualitativo constatou que a ênfase da comunidade recai sobre o ìlasa e não sobre o inhame, que é a versão que circula internacionalmente [S8]. Nylander propôs em 1978 que substâncias na dieta poderiam elevar o FSH, e isso permaneceu especulativo [S8]. A conclusão do estudo de 2020 é que, embora existam várias hipóteses, nenhum estudo foi conclusivo quanto a um agente causal definitivo, e que comunidades vizinhas consomem os mesmos alimentos apresentando taxas mais baixas de gemelaridade, o que aponta para fatores ambientais ou epigenéticos que exigem investigação direcionada [S8].
Portanto, a afirmação honesta é: o excesso é real, é dizigótico, opera por meio de FSH elevado e hiperovulação, possui um componente familiar, e o gatilho ambiental ou alimentar específico permanece não identificado após cinquenta anos de buscas. Quem quer que diga que a causa é o inhame está apresentando uma hipótese como se fosse um fato comprovado.
Por que a taxa importa clinicamente. A gravidez gemelar acarreta uma mortalidade perinatal substancialmente mais alta, e o trabalho de Nylander também contribuiu para o estudo da mortalidade perinatal na gestação múltipla [S5]. Uma população com uma taxa de gemelaridade acima de 40 por 1.000, com partos realizados em grande parte fora de unidades de saúde, enfrenta um grave problema obstétrico, porque os partos gemelares são precisamente os que necessitam de assistência qualificada para má apresentação, complicações com o segundo gêmeo e hemorragia pós-parto.
Ìbejì. O elaborado culto Yoruba aos gêmeos, as esculturas de ère ìbejì e os rituais para um gêmeo falecido são tratados em 06-orisa/16-ibeji e 07-arts/04-ibeji. A conexão que vale a pena ressaltar aqui é causal na direção correta: a extraordinária elaboração cultural em torno dos gêmeos é uma resposta à sua extraordinária frequência, somada à mortalidade historicamente alta entre eles. Uma sociedade em que um em cada vinte e dois nascimentos produz gêmeos, e onde gêmeos morriam com frequência, é uma sociedade que desenvolverá instituições em torno dos gêmeos.
Infant and child care
A amamentação é prolongada e quase universal, com início precoce, e isso é diretamente protetor.
Carregar nas costas com um pano proporciona contato contínuo, termorregulação e amamentação responsiva. Não há evidência de danos e há bons motivos para considerá-lo benéfico.
Prática de Ọmọ tuntun. O período neonatal inclui banho, massagem e alongamento dos membros do bebê, o que é amplamente praticado e para o qual este compilador não localizou evidências de desfecho em nenhuma direção. A manipulação vigorosa de bebês acarreta risco teórico; a prática não foi avaliada.
Substâncias aplicadas ao cordão são uma causa documentada de infecção neonatal, conforme mencionado acima.
Preparações à base de ervas administradas a bebês são comuns, sendo dadas para condições que incluem ibà, febre e convulsões, e são motivo de particular preocupação porque a dosagem em um bebê não tolera erros e porque os problemas de contaminação no comércio de ervas documentados no arquivo 12 se aplicam com força total a um paciente de dois quilos.
Ilà, marcas faciais. Incisões realizadas pelo olola, tratadas em 07-arts/09-body-arts. Como questão médica, trata-se de uma questão de instrumentos limpos e de tétano, e a prática declinou acentuadamente.
O que se segue
A direção que as evidências sustentam não é a eliminação da parteira tradicional, o que não é alcançável a médio prazo e o que a própria reversão de posicionamento da OMS sobre o assunto demonstra. Trata-se do modelo de Ondo: cadastrar as parteiras, conectá-las aos serviços de saúde, remunerar pelo encaminhamento e tratar a parteira como o ponto de entrada para um sistema, e não como sua rival [S2]. O resultado mensurável dessa abordagem foi um aumento de 61,8 por cento nos partos em unidades de saúde ao longo de três anos [S2], e transferir os partos para essas unidades é a intervenção com as evidências mais sólidas na saúde materna global.
As preparações à base de ervas administradas na gestação permanecem como o maior risco não examinado na medicina yorùbá, e aquele que este compilador indicaria como prioridade de pesquisa, se consultado. Elas são administradas a milhões de pessoas em um estado fisiológico de vulnerabilidade máxima, e quase nada se sabe sobre elas.